洛阳师范学院档案馆：

本人___________，身份证号/护照号____________________________，入学省份___________，入学年份___________，专业 ___________，学制__________，毕业年份___________，班级___________，因______________________________________需要成绩单/录取审批表/学籍证明。现委托___________，身份证号/护照号____________________________前往办理。由此产生的一切后果，皆由本人承担。

委托人签字（务必手签）：

年 月 日